夏休みになると日記の宿題が出て、あれが嫌で嫌でしょうがなかった。 日記が大好きな子供なんて、今でもたぶん、決して多いはずがないのに、インターネットで文章を書く人はびっくりするぐらいに多い。 日記にはない、ネットが持っている大事な機能が「他人の目」なのだと思う。それがどんな形であれ、自分以外の誰かの反応が、できれば賞賛する側に返ってくることで、その人の振る舞いは大きく変化する。 ほめるのは難しい けなされれば人は腐るし、何かの能力をほめられると、時々人は大きく伸びる。「ほめて育てましょう」と言葉にするのは簡単だけれど、実際のところ、誰かをほめるのは恐ろしく難しい。 誰かをけなせばいいのなら、仕事を命じて、マニュアルを渡して、結果が出るまで放置して、規定に足りていない部分をあげつらえばいい。ところが誰かをほめようと思ったら、その人がどんな工夫をして仕事をこなすのか、ほめる人はずっと見張っていな
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状況に火がつくと、たいていの人は足がすくんで立ち止まる。不明の状況にあって、動くことを決断するのは大変で、止まるとたいてい、状況はもっと悪くなる。 最初に動いて、乱暴な言葉で大声を張り上げて、背中を押せる人が、だから必然的にリーダーになる。 「怒鳴りかた」にも文法があって、単に大声を出せる人と、大声で指示を出せる人とは異なってくる。 人望のあるイワシはいない イワシの群れのどこかにも「頭」に相当する個体がいる。「リーダーイワシ」は、人望があるとか、他の個体より頭がいいとか、リーダーシップにつながる何かを持っているわけではなくて、単に「一番最初に舵を切った」ということが、その個体を暫定的なリーダーに押し上げている。群れの生き死にがかかっている状況にあって、まわりの情報を把握できている個体がいないのならば、最初の判断を行った個体に、群れはそのままついていく。 選択枝を明らかにした上でお互いの落
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病棟で3年過ごした昔、上司の書いた処方箋を見て、「こうすればもっといいのに」なんて批評家気取りができるようになった頃、島に飛ばされた。邪魔な上司の指示が入らない、「こうすれば」を自分の責任で行える機会がいよいよ巡ってきて、それをやろうとして、手が動かなかった。 決断のお話。 実戦は怖い 島への派遣が決まったとき、粋がって英語の本ばかり持ち込んだ。世界的に権威のある教科書だから、信頼性なら完璧なのに、いざそれを使おうとして、それを翻訳するのが自分であることに思い至って、その本がいきなり信用できないものに変わった。普段は馬鹿にして、ろくに読みもしなかった日本語の「今日の治療指針」がありがたくて、それに頼ってようやく病棟を回すことができた。 畳の「へり」なら転ばず歩けるのに、それが地上10m の高さに置かれたそのとたん、足がすくんで動けなくなる。模範解答を知っていることと、実際に決断ができること
「根本的な体質改善」はたしかに大事かもしれないけれど、たとえば怪我をしてまだ血が出ている状況においては、「絆創膏」のほうが役に立つ。 問題の解決には、状況に応じて選択されるべきやりかたは異なっていて、「根本的」な解決というものは、もっと元気になってからでないと意味がない。 変革のありかたについて。 町の風景には意味がある 災害復興について、「委員会」みたいなものが作られて、議論が続いている。こういうところで提案された「画期的な解決」は、たいていの場合なにか別の問題を生み出して、個人的にはなるべく無難な提案に落ち着くといいな、と思う。 町の風景には、そうなった理由というものが必ずあって、変化を求める特別な需要もないときに、たとえば何かの事故みたいなものをきっかけに、一気にそれを変えようとするのは間違っている。どれだけ高邁な思想に基づいていたとしても、根本的な変革というものは、必ずどこかに無理
専門家と呼ばれる人は、「効率よく弱いものいじめができる人」でなくてはいけないのだと思う。 対峙した問題に対して、投じる物量は少ないに超したことはないけれど、少ない物量で問題に当たることは、もしかしたら専門家でなくてもできる。 物量が不足していると、問題の解決は、一定の割合で失敗する。失敗した人は、誰もが「もっと物量があれば」と嘆息するのだけれど、じゃあ実際に充分な物量が与えられたとして、素人はたぶん、その物量を持て余してしまう。ガバナンスのコストは、組織の大きさに逆比例する。プロを名乗るなら、物量をきちんと御して、問題を容易に解いてみせないといけない。 道場では卑怯なやりかたを習わない 1 対1 の状況、個人の技量でぎりぎり手を出せる問題に挑むような領域で活躍するのは、プロよりもむしろ、「プロに迫るアマチュア」の得意とするところなのだと思う。こういう状況だと、個人として強い人が強いから、「
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近所のショッピングモールは、ワンフロア全部が子供服になっている。そもそも子供が少ない地域で、ショッピングモールを歩いている人の顔ぶれを眺めたところで、子供はそんなに多くない。人口構成と、お店の数とは明らかにバランスが取れていないのに、大人向けの商品を扱うお店は時々潰れて、子供服売り場は、それなりの賑わいを続けている。 人の動かしかたについて。 考える人の財布は固い 物の価値をよく考えてお金を使う人からは、お金が取れない。よしんばそういう人が、何かの商品に価値を見出したとして、考える人たちは、価値に見合ったお金を支払おうとするから、利幅は少なく、商売は続けられない。 「よく考える人」というのは、商売の相手としても、あるいは選挙活動みたいなものであっても、「おいしくない」相手ではあるけれど、たぶんお金それ自体はけっこう持っている。こういう人からお金を引っ張ろうと思ったならば、その人に接続された
口蹄疫の事例 についての、「私自身はやってきたことに全く反省、おわびすることはないと思っている」というコメントを見て思ったこと。 誤解を設定して、それに謝罪する 口蹄疫の対応にはマニュアルがあって、実際のところ、政治家の人に判断できることはそれほど多くないみたいだから、大臣が語っている言葉それ自体は、決して間違いではないのかもしれないけれど、クライシスコミュニケーションの基本を大きく外しているような気がした。 記者会見が開かれた時点で、メディアの人たちはたぶん、「問題があって、責任者は大臣である」という認識を持ってそこに来ている。問題のないところに、メディアの人たちに「問題がある」と思わせてしまったこの状況で、行われるべきは「相手の誤解に対する謝罪」であって、問題の否定ではないと思う。 問題がない状況で、「問題がない」と断言するのは悪手であって、こういうときにはたぶん、「問題があるという誤
ある日のテストが60点で、頑張って次回80点取れた子供がいたとして、その子はたぶん、「20点増えた」という喜びと、「20点分見下せる奴が増えた」という、根暗な喜びとを、報酬として体感することになる。 努力や頑張りの報酬には、明るく表明できるものの裏側に、必ず根暗な何かがセットになっている。人を誘ったり、説得するためには、もちろん「明るい報酬」を前面に出さないといけないのだけれど、報酬には、常に根暗な側面がセットになっていて、そのことに自覚的でないと、どこかで上手くいかなくなるような気がする。 「明るい報酬」は希望を生むけれど、「根暗な報酬」は、自意識の地盤を固める。脆弱な地盤の上に、希望のお城を打ち立てて見せたところで、お城が大きくなるに連れて、いつかは地盤ごと、お城が倒壊してしまう。 自尊心の不足で疲労する 新しい学問だとか、仕事を立ち上げるときにけっこう大切なのは、「そこで働く人が自尊
病棟のローカルルールで、たとえば急変のコールだったら「急変です」とか、指示の確認をしたいだけなら「確認です」とか、看護師さん達に、会話を切り出す前に、これから話す内容の「タグ」を宣言してもらうようにしているんだけれど、これだけのことで、ずいぶん快適になる。 丁寧な言葉は疲れる 今はたぶん、日本中どこの病院に行っても、病棟と医師との通信手段は院内PHSだと思うけれど、看護師さん達はたぶん、「丁寧な会話を心がけましょう」なんて教わっているものだから、電話を取って、必ず最初に、挨拶が始まる。 会話の内容は、単なる確認であったり、書類の書き忘れを指摘するためであったり、あるいは患者さんが今そこで急変していて、今すぐ来てほしいという内容であったり、病院で交わされる会話には、さまざまな重要度があるのだけれど、最初は必ず挨拶。 自分たちの側は、これから始まる会話が、どんな重要度なのか、電話からそれを推し
いろんなものがきちんと整備されてしまった代償として、道端というものが、道路でもなければ誰かの畑や土地でもない、誰のものでもない場所というものが、失われてしまったような気がしている。 茹でガニを売る人 今住んでいる場所は山奥で、どの方向に車を走らせたところで、海に出るまで4時間以上かかるんだけれど、近所の国道で、軽トラックに毛ガニを積んだ人が、道端で茹でガニを売っていた。 茹でガニ屋さんはちょっと奥まった、お世辞にも商売に適した場所には見えないところで店を開いていて、道から入るにはそこはちょっと不便だったから、やっぱりお客さんは入っていなかった。 田舎の国道は、そこいら中空き地だらけで、道はどこまでもまっすぐなのに、「道端」に相当する、ちょっとした空き地がすごく少ない。 どこか目当てのお店に入ろうとして、曲がるタイミングを間違えてしまうと、もう引き返せない。道がまっすぐすぎて、車の流れが速い
販売中の「 内科診療ヒントブック 」という書籍について、今までにいただいた「ここを直したほうがいいよ」という指摘を、 まとめました。 いただいた言葉については、原則そのまま用いる形式とし、それに対して 作者側の言い訳（ずいぶん見苦しいのですが…）を付記しています。 この本を改訂する機会があるのなら、あるいは何か別の形で、原稿を公開する機会があったら、指摘をいただいた部分については、 極力原稿に反映させていこうと考えています。 専門家の方々から見て、訂正が必要な箇所は、まだまだたくさんあるかと思います。ご指摘をいただければ幸いです。 誤記について 「p264表のANCAはWegenerがPR3-ANCA, MPAとChurgがMPO-ANCAですので、逆になっていると思います」という指摘をいただきました。 これについては申し訳ありません、おっしゃるとおりであり、訂正をかける機会があったら、
情報というのは、書かれたこと以外に、書かれなかったことにも載っていて、それを読むことで、作者が何を伝えたかったのか、外から科せられた制約の中、何を重視して、何を「伝える必要がない」と判断したのかが見えてくることがある。 研修医には制限がある ローテーション研修制度ができて、今はいろんな病院で研修医を募集して、質の高い研修だとか、勉強の機会だとかを競い合ってる。恐らくああいうのをいくら読んだところで、これから研修医になる人たちは、果たしてどの病院に行くのが一番いいのか、自分のやりたいことと、その病院が提供している研修メニューと、どのぐらい同じ方向を向いているのか、分からないのだと思う。 効率の問題は多少あるだろうけれど、研修医の人たちが、与えられた2年間という時間で学べること、体験できることはやはり有限で、限られた時間、限られた能力の中、研修医の人たちに、どんなことを教え、どんな経験をしても
ベテランの先生がたが持っている知識だとか、経験を若手に伝えるためには、伝えるベテランと、学ぶ若手と、もう1人、その場の道化役、経験伝達の触媒役としての、中間層が必要なのだと思う。 あってはならない話が聞きたい 症例検討会みたいな場所での演者は、若い先生方でなく、できればベテランの先生がたにやってもらったほうが、質疑応答がもっと面白くなるような気がする。 比較的珍しい症例だとか、典型的でない経過をたどった疾患が、身体所見だとか、特定の検査で発見されて、正しい病名に行き当たって、教科書的な治療経過と、教科書的な知識の考察が行われるのが典型的な症例検討会のありかただけれど、本当はそういう場所で、みんなで「もしも」の話ができたら、病気に対する理解が深まるんじゃないかと思う。 症例が呈示されたあとの質疑応答で、もしも身体所見をとったときに特定の所見を見落としていたら、その患者さんの症状はどうなってい
こんな症例検討会をやってほしい 珍しい疾患だとか、典型的でない経過をたどった症例は、しばしば「ふとしたことから一気に展望が開けたすごい症例」として、症例検討会で発表される。演者の気づきはすごいことだし、頑張って、ああなりたいなとも思うんだけれど、「僕も頑張ろう」じゃなくて、演者の気づき、「ふと」というものを、どうやったら霊感抜きで再現できるのか、同じ状況に行き当たったとき、何か特定の検査を追加したりだとか、あるいはある治療を試みて、診断的な治療を行ってしまったらどうなるのか、そういうものを、みんなで考えられたら面白いなと思う。 「ふと」の再現を一人でやると、状況ごとに提出すべき検査項目が、時間と共に、症例と共に、際限もなく増えていく。予算も時間も、採血される患者さんの血液だって有限だから、どこかで歯止めが必要なんだけれど、だったら今度は、どういう状況なら、特定の検査を提出して問題を回避でき
恐らくは自尊心というものが、交渉における通貨になる。 「あの人はプライドが高い」という表現に出てくる「高さ」という考えかたは、お金で言うと「気前の良さ」や「お金の使いかた」みたいなものであって、高い低いだけでない、本当はもっと複雑なものなんだろうと思う。 補給というもの 食べ物だとかお金の問題、「補給」というものは大切なのに、戦争が始まると、たいてい真っ先に無視される。無視されて地味なのに、補給を無視した軍隊は、必ず負ける。 医療の技術や診断能力、自分たち医師の「熱意」だとか、「能力」に相当するものは、これは戦争で言ったら「武器」する。見た目が派手で、能力はみんな磨きたがるのに、補給はしばしば無視される。 病棟で「補給」に相当するものは、たとえばその日勤務している看護師さんたちの人数だとか、勤務シフト、人間関係みたいなものなんだと思う。こういうものは本来、「医師の関与するところではない」し
人を「もてなす」というのは、相手の動線を最小化するように、自らの振る舞いを、相手に見せることなんだと思う。 同じ仕事をこなすのに、お互いの仕事量が最小になることを目指してしまうと、それは相手から見ると「仕事の強制」であって、もてなしとは違う。たとえ相手の動線を最小化することに成功しても、それが相手から見えないと、単なる「便利」になってしまって、もてなされたという感覚が発生しない。 病院におけるもてなし 病院には、相手を「もてなす」構造というか、仕組みがたくさんあって、そういうものを上手に使うと、患者さんの印象を変えることができる。 ご家族に病状説明を行うときには、ご家族は最初、患者さんのベッドサイドで待っていることになる。病状説明を行うのは別の場所だから、距離があって、わずかな距離だけれど、この距離を、相手を「呼び出す」ことに使うのと、主治医が歩いて相手を「迎えに行く」こととで、印象は全く
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